Analyse territoriale des obstacles à l’accès aux soins des bénéficiaires de la CMU complémentaire dans les départements de l’Orne et de la Nièvre. IRDES Mai 2012

En France, des inégalités dans l’accès aux services de santé sont observées depuis plusieurs décennies. Celles-ci ont pu être en partie réduites par l’amélioration de la couverture sociale sur le territoire, notamment depuis la mise en oeuvre de la loi du 27 juillet 1999 portant création de la Couverture maladie universelle (CMU). L’absence de complémentaire santé est un facteur limitant l’accès aux services de santé (Raynaud, 2004, 2005) et le rôle protecteur de la CMU-complémentaire (CMU-C) a été documenté. En effet, si le taux de renoncement aux soins des bénéficiaires de la CMU-C est plus élevé que celui de la population générale dans l’Enquête santé et protection sociale (ESPS) menée par l’Irdes, 22 % versus 15,4 % en 2008, il aurait été encore plus élevé en l’absence de la CMU-C : il a été estimé à 40 % (Després et al., 2011b). Cependant, l’existence de refus de soins à l’égard des bénéficiaires de la CMU-C constitue une limite à l’efficacité de la loi visant à réduire les difficultés d’accès aux soins des plus précaires et contribue en partie à expliquer des renoncements aux soins chez cette catégorie d’usagers (Després et al., 2011a).

A l’instigation du Fonds CMU, plusieurs tests de discrimination (testing) ont été réalisés antérieurement. Ils ont permis de confirmer l’existence de refus de soins de professionnels de santé à l’égard des bénéficiaires de la CMU-C et les taux observés dans certaines catégories de professionnels de santé ont contribué à révéler un phénomène qui n’était ni marginal ni anecdotique (Fonds CMU, 2009). Ces professionnels testés étaient tous installés en milieu urbain1.
Le premier testing mis en oeuvre dans le Val-de-Marne (2006) confirmait des refus dans six villes, choisies sur des critères démographiques (taille variable, d’environ 30 000 habitants pour L’Hay-les-Roses à près de 80 000 habitants pour Vitry-sur-Seine) et des taux de précarité différenciés. Les professionnels testés étaient des médecins (généralistes, pédiatres, psychiatres, ophtalmologues, gynécologues) et des dentistes. Le second testing s’est appuyé sur un échantillon représentatif de médecins, omnipraticiens, gynécologues, ophtalmologues et radiologues et de dentistes parisiens, en 2009.

Ces deux études mettent en avant des différences de comportement en fonction du profil des praticiens. Les probabilités de refus sont plus élevées parmi les médecins pratiquant des dépassements d’honoraires (secteur 2) que chez leurs confrères en secteur 1.
Les dentistes se comportent de manière similaire aux médecins en secteur 2 (hors radiologues), dans les deux études.
Aujourd’hui, les remontées du terrain (acteurs locaux notamment) laissent penser que les refus de soins sont rares en milieu rural, ce qui explique l’absence jusqu’alors d’études dans cet environnement. Cependant, le Fonds CMU souhaitait confirmer ce fait, d’autant que cette question rejoint les débats actuels sur les inégalités de santé territoriales ainsi que « sur les déserts médicaux ».
La question de recherche pouvait être formulée ainsi : les bénéficiaires de la CMU-C vivant en milieu rural rencontrent-ils des difficultés pour obtenir un rendez-vous auprès d’un praticien (médecin, dentiste, professionnel paramédical) en lien avec des refus ou des délais de rendez-vous longs ?